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藥物警戒
藥物警戒:發現、評價、理解和預防不良反應(作用)或其他任何可能與藥物有關問題的科學研究和活動。
不良反應:在人體上使用正常劑量來預防、診斷、治療或改善生理功能時出現的有害和未預期的對藥品的反應。
患者姓名
性患者別
男
女
患者年齡
體重
原患疾病
就診醫院
就診科室
懷疑藥品名稱
生產企業名稱
生產批號
并用藥品名稱
生產企業名稱
生產批號
不良反應過程描述
報告者姓名
報告者聯系方式
填表日期
是否同意隨訪
提交
備注:
1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯 合使用的其他藥品。
2.患者信息中至少要填一項。
3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
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